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「三讀五對」重視病人安全

【台北市政府衛生局保健網】

婦人到XX醫學中心就醫,發生藥師交付調劑藥物時,因藥名相似,發生給錯藥的事件。幸運的是此位婦人機警,及時發現該藥名稱、包裝和平常服用的藥物不同,否則發生服錯藥物的後果可不堪設想。此外,衛生局也接到市民反映由醫院帶回的門診藥品,上面的使用者不是自己的烏龍給錯藥案件。

市民到醫療院所看門診,於取得藥物之前,先要有醫師的處方,再交由藥師調劑後交付給民眾。藥師是給藥過程中最重要的把關者,不但可協助醫師檢視調劑藥物之間是否會造成不良反應,更需要遵從「三讀」、「五對」原則:

三讀

  • 從藥櫃取藥時一讀
  • 拿藥時二讀
  • 將藥放回藥櫃再看一次三讀,確認沒有拿錯藥

五對

  • 確認病人對
  • 藥物對
  • 時間對
  • 劑量對
  • 途徑對

讓正確的藥物交付到正確的用藥者身上,並教導正確的藥物服用方法,否則一旦給錯藥,即可能對服錯藥物者造成重大生命威脅及傷害,嚴重影響病人安全。

衛生局提醒民眾,看診後從醫療機構藥局取得藥物時,不忘要自行依「五對」原則,檢查藥袋上註明的使用者姓名、藥物劑型及數量是否相符,長期用藥者,若使用相同藥物,更要與之前的用藥經驗比對,有任何疑問就要立即向藥局洽詢,方能保障自身用藥安全。此外,領藥後亦可至藥物諮詢櫃台,尋求用藥指導,如:針對這次就醫師開立的藥物可能有哪些副作用?發生了該如何因應?該如何保存藥品?日常生活、飲食應特別注意的細節有那些,以及忘記服藥時該怎麼辦等。

有鑑於各種醫療異常事件對就醫者的安全威脅,行政院衛生署2003年委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)規劃建置「臺灣病人安全通報系統(Taiwan Patient safety Reporting system, TPR)」,以匿名、自願、保密、不究責及共同學習五大宗旨為出發點,推動醫療機構通報機制,期由案例的收集與分析,歸納異常事件之根本原因,找出預防錯誤發生的建議和作法,並經由促進醫療機構間經驗分享與共同學習,營造安全的就醫文化,提升病人安全。

根據醫策會資料,截至2009年,全國參與「臺灣病人安全通報系統」通報的醫療機構已達447家,通報前三名依序為藥物事件、跌倒事件及管路事件,共占76.8%。以藥物通報事件為例,通報量由2005年的418件,激增為2009年的10,094件,佔該年度總通報件數32,988件的30.6%,通報的異常內容,包含實質的給錯藥物及未造成傷害或跡近錯誤的事件如:藥品漏拿、數量錯誤但並沒有造成損害或損失。而異常事件通報量大幅增加,顯示醫療機構已愈來愈重視所有未造成傷害或實際發生的不良事件,並加以通報。近年來醫療安全推動積極鼓勵民眾參與,協助醫事人員早期且多元的發現錯誤,使醫療體系能從跡近錯誤的異常通報事件中建立預防機制,避免重大傷害事件發生。

臺北市政府衛生局自2004年起將「病人安全」納入年度工作重點,成立「醫療安全委員會」,致力推動醫療安全的提升,2010年度經由醫療安全督導考核評選出8家醫學中心、11家區域醫院、2家地區醫院特優機構;另加強宣導與落實病安通報,本年度將異常事件通報納入醫療機構督導考核指標,鼓勵醫院參與「臺灣病人安全通報系統」,北市已有37家醫院已加入通報行列,佔全市95%,並持續輔導醫療機構加入,建制完善之病人安全體系。

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